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   2009年,基本药物制度推行后,药品售卖“零差价”,成了对高药价不满人们的一种精神寄托。
   3年后的今天,这一降低药价、造福民众的举措,却在推行中遇到了问题。基本药品在乡镇卫生院被加价出售的情况频出,100%的加价率不稀奇,700%的加价率也能出现。
  乡镇卫生院基本药物加价现象为何如此猖獗?
  乡镇卫生院基本药物违规加价现象频现
   2012年2月,江苏省淮安市某地检察院干警在医院时,听群众议论:都说现在国家对卫生院投入很大,基本药物零差价,但有的乡镇卫生院很多常用药品的价格比其他地区都要高,没有执行国家政策规定。
随后,检察院对此类情况进行了调查。通过调查发现,一些乡镇卫生院为了自身利益,在已有规定的基础上对很多药物进行加价销售。
检察院以一家靠近城区的乡镇卫生院为例:物价部门在2011年的执法检查中,仅检查了磷霉素钠、哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟5种药品,便认定卫生院2010年多收价款7万余元。检察院办案干警通过再次仔细调查发现,该卫生院2010年药品加价的违规收入达100余万元。
   检察院反渎部门在对其他卫生院的会计账簿核对时,也都发现同样问题存在。检方发现,卫生院药品违规加价行为,导致一个县区的群众每年增加数百万元的药品费用。
基层卫生院违规加价的现象不仅出现在江苏。据媒体报道,今年3月,陕西宝鸡市钓渭镇蜀仓卫生院被曝药品售价虚高,加价率达到了400%,最高的甚至达到了714%。2012年5月,湖南省宜章县组织了治理医疗服务行业“三乱”行为的专项活动,其中就将药品乱加价的整治作为重点内容。
   2012年4月,国家审计署公布了对全国10个省市45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果。调查结果显示,一些政府办基层医疗卫生机构在实行基本药物制度后,仍购进和使用非基本药物、加价销售基本药物,部分县级医院违规加价销售药品。
实地调查:卫生院加价率近100%
早在2011年,湖北就已实现基本药物制度全覆盖。而在近日,中国青年报记者接到读者举报,湖北省阳新县某卫生院存在基本药物加价销售的现象。
   2012年6月,记者来到了这家卫生院。由于手不慎被划破,记者在挂号大厅挂了外科的诊号。医生做完检查后给记者开出了如下药品:葡萄糖注射液250毫升2瓶;注射用苯唑西林8瓶;注射用头孢呋辛钠2瓶。合计售价21元。
   而记者在医院大厅的公告栏上看到,公告栏上公开的2012年该卫生院各类基本药品价格与实际售价不符。记者核对之后发现,依据公告价格,只需11元,就能购买上述药品。
   据该院一位不愿透露姓名的医生确认,记者的经历并非个案。“一般来说,定价20元的药,卫生院最少要变相多收7到8元。”
   卫生院擅自提高的不仅仅是药价,在服务费方面也是如此。
   据那位不愿透露姓名的医生称,有的病人输液一次,得交25元的输液费。这25元含治疗费3元、材料费12元、其他10元。而根据《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定,基层医疗卫生机构的门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、耗材费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费,不再单设药事服务费。这部分费用全国一般的收费标准为10元/人次。
   该医生告诉记者,卫生院只提高了处方类药品价格,非处方类药品价格由于在药店能够买到,所以还是以原价出售。
   中国青年报记者在该卫生院大厅暗访数位前来看病的患者后发现,多收费现象确实不只是发生在记者身上。
   在之后的采访中,该卫生院的程姓院长否认药品加价现象的存在,“这是国家政策明令禁止的”,“不会拿院长的帽子当儿戏”。
卫生院院长:加价卖药是“不得已而为之”
   但程院长在接受中国青年报记者采访时承认,卫生院运转存在困难。自从2010年12月26日湖北施行药品零差价销售后,原本占卫生院收入60%多的药品利润没了,取而代之的是地方财政拨款。但这部分拨款比较少,不足以填补空缺,“财政拨款和之前的药品利润肯定是没得比的。医生收入和医改之前相比也是要少一点。”程院长说。
“如果基层卫生院基本药物乱加价现象存在的话,那原因便是‘零差价’推行后,卫生院经营困难不得已而为之。”河北某地卫生院的王院长(化名)告诉记者。
   他对记者说,卫生院本应是政府主办的公益机构。这点在《乡镇卫生院管理办法(试行)》中有明确规定:“乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽,是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。”并要求“政府在每个乡镇办好一所卫生院”。
   但在过去,乡镇卫生院的运转更多是靠卖药来维持。
   据报道,2010年河北省乡镇和社区公立医疗卫生机构药品收入占总收入的比重分别为60.56%和52.84%。(2010年河北并未推广基本药物制度——记者注)
   王院长表示,取消了药品利润部分后,乡镇卫生院将立刻面临职工工资、设备投入、人才培养、正常运转经费等一系列问题。在面对这些问题时,卫生院有三个选择:
   “第一个办法是,如果基本药物制度带来的资金压力过大,基层医疗卫生机构可以靠降低服务质量、裁员等来压缩运营成本。”王院长说,“这显然与新医改的精神不符。”
   “第二个办法便是无视国家规定,卫生院自寻财路,最直接的做法就是加价售药。”
   “第三个办法,就只有让卫生院彻底回归公益,由财政负担运营费用,我认为这是最合适的办法。”王院长对记者说。
王院长最后的一个看法,在2009年卫生部等九部门联合下发的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中也有体现。《意见》中提到,实行零差价销售后,卫生院减少的收入由各地按照国家规定落实相关政府补助政策。
   财政能否支撑起基层卫生院
   王院长的一些看法与学者不谋而合。在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来,卫生院的加价是因2009年国家逐步推行国家基本药物制度后,一些卫生院资金缺口巨大所致。
   但朱恒鹏认为,财政没有能力对基层卫生院做到足额补偿。
   在基本药物制度推行后,朱恒鹏与同事在全国数个省区市展开了调研。朱恒鹏发现,基本药物制度在实施的过程中存在很大困难,对于基层卫生服务组织来说,面临的首要困难是巨大的经费缺口。
在《基本药物制度如何在基层落地》一文中,他以浙江省海宁市(县级市)为例,分析了为何财政无力足额补偿。
   2009年,海宁市全部社区医疗机构总的药品收入是1.86亿元,其中利润9000万元。按照基本药物制度要求零差价销售基本药物后,将会产生9000万元的经费缺口,需要其他资金来进行补偿。
   对于这9000万元经费缺口,县级财政能够提供的财政补偿只有500万元。粗略估算,如果实施基本药物制度形成的基层卫生服务组织经费缺口全部由省、县两级财政全额补偿的话,浙江省两级财政年度支出需增加近百亿元。
   朱恒鹏认为,即使作为经济发达省份,浙江地方财政对此亦力不从心。“以海宁为例,9000万元的财政补贴意味着当地财政支出陡然增加4%多,地方财政根本没有这个财力”,“我们在北京、广东、山东、江苏、福建、广西等地的调研,同样支持上述结论”。
   有鉴于此,朱恒鹏认为,不如暂时允许卫生院合法获得卖药利润。
   在朱恒鹏撰写的题为《药品零差价基层遇阻》的文章中指出,推行基本药物制度以前,卫生院药品价格相对真实合理。
   与二三级医院不同,由于卫生院所能提供的医疗服务不多,所以面临着与零售药店和诊所的竞争。为此,卫生院会竭力压低采购价。尽管加价率平均达到100%,但由于采购价很低,其零售价甚至还低于现在基本药物制度实行后的政府招标中标价。对于这一点,王院长深表认同,他说,“我们自己去批发的价格比大医院低太多了。”
    他说,与卫生院的采购价相比,二三级医院的政府招标价则明显偏高。这是因为二三级医院采购药品普遍存在暗折和回扣的现象,而且暗折和回扣往往占到了药品售价的40%~60%。
   但在基本药物制度实行后,基本药物由省级政府统一招标,卫生院就没有再和药商死缠烂打的资格。
   因此朱恒鹏认为,不如暂时允许卫生院合法获得卖药利润。
   朱恒鹏告诉记者此举的具体做法:基本药物制度中,省级集中招标继续进行,以招标价格作为医疗机构最高零售价。实际的药品采购价由卫生院和配送商自主谈判确定,政府不干预。零售价格亦由卫生院自主确定,但明确规定不能超过省招标价格。卖药收益归卫生院所有,这样卫生院可以合法获得卖药收益,弥补财政补偿的不足。
他告诉记者,这种做法并没有违背医改方案精神,而且,人们得到的实惠未必比零差价制时小。
   王院长对此却持保留意见,“基本药物制度的推广不只是一笔经济账,更是政治账、民心账。现在网上骂医生的那叫一个狠啊,好不容易有了一个群众叫好的政策,可不能因噎废食。对卫生院暂时松绑,确实会让我们好过些,但其他人肯定也想松绑,到时就难改革了。”
王院长认为,对卫生院的足额补助,不是能不能的问题,而是想不想的问题。他告诉记者,政府可以此举为契机,减少不合理的支出。“我相信,挤一挤未必挤不出来。今年河北就要推行基本药物制度,政府制定了多项政策,保证足额资金支持。”