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    医改中争议最多的药品招标采购政策一直是历年来医药界代表委员热议的焦点，在今年“两会”期间，药品招标采购中的“二次议价”又遭到医药界代表委员的集体抨击。
   据媒体报道，在全国两会医药界代表委员座谈会上，众多知名医药企业家代表委员表示，在一些地方走偏了的招标采购已经给企业带来了巨大的痛苦，再搞“二次议价”就是雪上加霜，企业的日子将更加难过。如果处于强势地位的公立医院实行“二次议价”，将迫使已经低价中标的药品再度降价，结果是亏损企业不再生产此类中标药，也将使得该类廉价药从市场上消失。
   所谓“二次议价”，是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，在中标药进入医院采购之列时，进行再一次杀价。即由目前普遍认为的给医生“暗扣”变成给医院“明扣”。“暗扣”一直以来是药品流通环节的潜规则，即药企向医生支付３０％左右的药提成费用。而“二次议价”希望通过医院与药企之间的讨价还价，让这一部分回扣见“光”，变成医院的“阳光收入”。
   上个月，国务院办公厅发布了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，其中强调，“对经多次采购价格基本稳定的基本药物试行国家统一定价；对独家品种试行国家统一定价，也可探索以省?穴区、市?雪为单位，根据采购数量、区域配送条件等，直接与生产企业议定采购数量和采购价格”。虽然该文件只是表示，对垄断的独家品种，可探索与生产企业再议价，但被医药界普遍解读为，“二次议价”正渐行渐近。
   医药界对“二次议价”的担心不无理由。此前有媒体报道，２０１３年国家将对药品招标规范进行重大改良，目前卫生部、发改委、商务部、国家食品药品监督管理局等部门正在加紧制定方案，即将出台的招标改良规范将前述条款中的“不得”改为“允许”，强调将“二次议价”推向透明化，医院可以与企业进行“二次议价”。
在今年１月初召开的全国卫生工作会议上也传出，将要探索由公立医院管理部门代表辖区内所有公立医院在省级集中采购工作的基础上，与药械生产经营企业进行带量采购，量价挂钩，最大限度降低药品价格。
   无疑，药品招标采购中的“二次议价”初衷是好的，希望解决药品招标采购中的政府失灵，发挥公立医院的集团购买、增强谈判能力，再次挤掉药品流通领域的“水分”。但实际效果可能令人担心，以往给“医生的暗扣”很可能变成“医院领导的暗扣”。在医院与药企讨价还价中，医院处于强势地位，药企的公关重点可能转到医院相关负责人身上，同时，为了促进医生用药，药企可能还不得不再给医生“暗扣”。此外，对已经确立价格的中标药再进行“二次议价”，也使药品招标采购的合法性大打折扣。本来政府推行药品招标采购，是为了解决公立医院药品采购中的不正之风。从实施效果来看，药品招标采购使得公立医疗机构的药品购销行为得到了一定的规范，药品价格也得到了一定的降低。但药品采购中政府参与太多，行政干预频繁，权力寻租不断，导致医院、药企都不满意。
   究其原因，由于医药不分、以药补医的体制依然存在，药品招标采购仍无法阻断医院和医生对药品利益的过分依赖，也使得药品招标采购失灵。因此，不切断药品与医院、医生之间直接的利益联系，“暗扣”就很难通过“二次议价”来解决。只有通过加快公立医院的改革，进一步规范公立医院的药品采购行为、解决公立医院的“以药补医”问题，才能从根子上解决“暗扣”难题。